Bulletin de participation à la Montée Kivilev 
20 septembre 2003
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Email :
Nationalité :
Genre : F : M :
Date de naiss :
Type de licence : FFC FSGT UFOLEP Autre Non licencié
N° de licence :
Club :

TARIFS :      Gratuit jusqu'à 16 ans
                      5€ pour tous au dessus de 16 ans

Signature :

 

Pour les mineurs, signature obligatoire des parents avec la mention :
Autorise mon fils/ma fille à participer à la Montée du 20 septembre 2003.

Les bulletins non accompagnés du réglement ne seront pas traités.

Bulletin à retourner à l'ECSEL . 12, rue de Méons - 42000 Saint Etienne